ИССЛЕДОВАНИЯ

Будущее репро-этики в России

В рамках международной конференции мКАРМ-XV, состоявшейся в Москве с 01 по 04 июня 2023г., группа по этическим вопросам репродуктивной медицины МКАРМ инициировала пилотный опрос профессионального сообщества по отдельным вопросам клинической практики в репродуктивной медицине и связанных с ней вопросов биоэтики.

Члены рабочей группы по этическим вопросам репродуктивной медицины МКАРМ:

Наталия Шок, д.ист.н., специалист по клинической и исследовательской биоэтике
Дмитрий Холодов, заведующий отделением ВРТ Клиники Фомина,
Юлия Вознесенская, руководитель клиники репродукции EMC,
Надежда Белоусова, врач акушер-гинеколог, репродуктолог ЕМС,
Илья Володяев, к.б.н., ст.н.сотр. биологического ф-та МГУ, эмбриолог ЕМС.
Роман Тарабрин, к.филос.н, врач-терапевт, доцент Сеченовского университета, исследователь клинической биоэтики.

Внимание к вопросам репродуктивной медицины в обществе непрерывно растет. Это связано с несколькими факторами: с ростом кризисных демографических тенденций в России, недавними изменениями федерального законодательства, касающимися использования вспомогательных репродуктивных технологий и программ суррогатного материнства, а также с судебными процессами в отношении врачей-репродуктологов. Профессиональное сообщество активно участвует в диалоге с государством и обществом в рамках экспертных обсуждений и дискуссий по вопросам репродуктивной медицины.

Многие вопросы репродуктологии – это не только сложные клинические случаи или правовые коллизии, но и этические дилеммы. Морально-этические дилеммы – это ситуации выбора, внутри которых не существует единственно верного решения. С моральными дилеммами ВРТ сталкиваются и врачи, и пациенты. Внутри профессионального медицинского сообщества нет единства мнений по этим вопросам. Это влияет и на пациентов, и на общественное мнение о репродуктивной медицине.

Не все моральные дилеммы в практике медицины могут быть урегулированы законодательно. К вопросам, которые требуют особого внимания, относятся, например, генетический скрининг эмбрионов, суррогатное материнство, донорство яйцеклеток и сперматозоидов, вопросы исследования эмбрионов и др. Выработкой алгоритма действий в ситуациях сложного морального выбора занимаются профессиональные медицинские ассоциации во всем мире. Не исключение и Россия. В интересах формирования экспертных знаний по вопросам этики репродуктивной медицины и эмбриологии МКАРМ создала работающую группу по этическим вопросам репродуктивной медицины, чтобы помочь создать «профессиональные мнения», помогающие принимать врачам решения в условиях моральной неопределенности, с учетом возможных рисков и обстоятельств клинческого случая.

Для этого планируется:

Формировать публичную этическую позицию МКАРМ по важным темам репродуктивной медицины;
Проводить аналитическую работу по актуальным вопросам этики и права в репродуктивной медицине;
Создать практический образовательный курс для врачей на основе коллекции российских клинических кейсов «Клиническая биоэтика в репродуктивной медицине».
Организовать информационно-просветительскую кампанию «Этический вопрос: отвечает МКАРМ» для врачей, пациентских организаций и пациентов.

Первым шагом на этом пути стал пилотный опрос участников конференции мКАРМ 2023. В нем приняли участие 107 респондентов-участников конференции. Всего в РФ более 40.000 акушеров-гинекологов, 5.000 из них занимаются проблемой бесплодия, и около 500 являются членами ассоциации МКАРМ. Это первый опрос такого рода в РФ. Он представляет собой эксплоративное исследование профессиональной группы, которая ранее социологически не описывалась. Кроме того, не изучались и мнения медиков о профессиональных этических дилеммах. Ниже приводим некоторые выдержки из ответов, которые представляют интерес для широкой аудитории.

Вопрос 1. Как вы полагаете, стоит ли регламентировать предельный возраст женщин для вступления в программы ЭКО? (Выберите один вариант ответа)

Так, 38% опрошенных категорично отметили необходимость ограничения возраста «для всех программ» ВРТ для лиц старше 50-ти лет. В тоже время 36,4% опрошенных ответили «важно разработать гибкий этически грамотный протокол для разных клинических ситуаций и возрастных рамок, как ориентир для профессионального сообщества». Также были высказны мнения, что «не нужно избыточно регулировать возраст» (11,2%), так как «наука не стоит на месте, и через 10 лет пациентки 45+ со своими ооцитами будут обыденностью». Еще 7% врачей отметили вопрос как «этически не однозначный». Такой разброс мнений свидетельствует о дезориентации врачей и необходимости создания «гибкого этического регламента», который может разработать профессиональное сообщество репродуктологов на основании лучшей клинической практики и в соответствии с нормами российского законодательства в здравоохранении.

Вопрос 2. По какому алгоритму вы чаще всего работаете с «плохими» эмбрионами (2ВВ и хуже, без ПГТ-А) в своей клинической практике? (выберите 1 и более вариантов ответа)

51,4% отметили, что делают переносы от «лучшего» до «худшего», и 52,3% зафиксировали, что «обсуждают с пациентами разные тактики по переносам эмбрионов – свежие/крио; бластоцисты/эмбрионы 2– 3-го дня развития; с ПГТ-А/без ПГТ-А». Важно, что 12% специалистов-репродуктологов высказались за необходимость разработки профессионального этического стандарта по вопросам «расширения практик работы с «плохими» эмбрионами».

Вопрос 3. Как вы считаете, следует ли в отношении программ донорства в репродуктологии (ооциты, сперматозоиды, эмбрионы) сформировать более четкий этико-правовой режим, основанный на мнении профессионального сообщества?

В обобщенном виде можно скзаать, что не более 30% опрошенных врачей считают значимой разработку профессиональных этических стандартов в репродуктологии. Это свидетельствует, во-первых, о необходимости разработки образовательных модулей для врачей-репродуктологов, позволяющих освоить методы клинической биоэтики и биоэтической чувствительности через работу с кейсами из реальной медицинской практики. Во-вторых, это говорит о необходимости повысить информированность врачей о прикладной роли биоэтики. Прежде всего, наличие четких биоэтических алгоритмов и этических позиций/мнений выработанных профессиональной ассоциацией помогают врачу принять решение в ситуациях правовой неопределенности и защищают его профессиональные интересы.

Вопрос 4. Как вы полагаете, стоит ли в рамках саморегулирования профессионального сообщества репродуктологов определить «статус эмбриона»? (выберите один вариант ответа)

Более 40% врачей отмечают значимость последовательного отстаивания права «на профессиональную автономию и права этического саморегулирования», чтобы другие не создавали им правила для работы. К этой же группе можно отнести ~30% ответов о том, что «это важно сделать врачам, раньше, чем придут непрофессионалы и создадут правила для работы». Частью этих прав является также и формирование этической позиции профессионального сообщества. Вместе с тем 9,3% врачей обеспокоены и полагают, что «лучше не привлекать внимание к «горячим темам», так как много скандалов в отрасли, что также свидетельствует о непонимании роли этической регуляции в защите интересов репродуктологов.

Примеры этического саморегулирования медицинского сообщества представлены в международных сообществах. Так, Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) c 2001 публикует заявления по основным вопросам этики в репродуктологии, выработанные рабочей группой. Каждый материал оформлен в виде статьи в рецензируемом журнале и помогает врачам-репродуктологам европейских стран ориентироваться в сложных коллизиях клинической практики репродуктологии, которые не всегда однозначно урегулированы на уровне законодательства, но могут повлиять на репутацию врача и его профессиональную ответственность.

Накануне пилотного исследования инициативная группа также задала вопрос в профессиональных чатах российских репродуктологов о том, насколько необходимы сегодня компетенции/знания в области биомедицинской этики в практике современного врача? Ответили 113 человек. Из них почти 90% отметили, что такие компетенции «очень нужны», или «скорее нужны», что говорит о высокой оценке биоэтики в профессиональном сообществе репродуктологов России. Вместе с тем представления довольно разнородны от «уважительной коммуникации», «неотъемлемого компонента надлежащей медицинской практики» до работы этических комитетов.

Данный пилотный опрос продемонстрировал несколько значимых тенденций, которые определяют будущее профессионального сообщества репродуктологов в России:

Осознание значимости биоэтической компетентности на фоне неполного понимания роли этого инструмента для защиты профессиональных интересов медицинского сообщества;

Необходимость разработки российских биоэтических стандартов в репродуктологии с учетом особенностей законодательства, клинической и судебной практики;

Важность разработки курсов повышения квалификации врачей-репродуктологов, позволяющих на основе кейсов им освоить методы клинической биоэтики и быть более защищенными в принятии решений в ситуациях, где нет четкого законодательного регулирования.

Эти задачи планирует решать созданная группа по этическим вопросам репродуктивной медицины МКАРМ. Профессиональное сообщество также считает важным организовать взаимодействие с различными религиозными, социальными и государственными структурами для создания комфортного и оптимального алгоритма помощи пациентам с ограниченными репродуктивными возможностями здоровья и повышению медицинской грамотности в вопросах вспомогательных репродуктивных технологий.